Un o gymhlethdodau ofnadwy diabetes sydd eto wedi'u hastudio'n wael yw coma hyperosmolar. Mae dadl yn dal i fodoli ynghylch mecanwaith ei darddiad a'i ddatblygiad.
Nid yw'r afiechyd yn ddifrifol, gall cyflwr y diabetig waethygu am bythefnos cyn amhariad cyntaf ymwybyddiaeth. Yn fwyaf aml, mae coma yn digwydd mewn pobl dros 50 oed. Nid yw meddygon bob amser yn gallu gwneud y diagnosis cywir ar unwaith yn absenoldeb gwybodaeth bod diabetes ar y claf.
Oherwydd ei dderbyn yn hwyr i'r ysbyty, anawsterau diagnosis, dirywiad difrifol y corff, mae gan y coma hyperosmolar gyfradd marwolaethau uchel o hyd at 50%.
>> Coma diabetig - ei fathau a gofal brys a'i ganlyniadau.
Bydd diabetes ac ymchwyddiadau pwysau yn rhywbeth o'r gorffennol
- Normaleiddio siwgr -95%
- Dileu thrombosis gwythiennau - 70%
- Dileu curiad calon cryf -90%
- Cael gwared â phwysedd gwaed uchel - 92%
- Y cynnydd mewn egni yn ystod y dydd, gwella cwsg yn y nos -97%
Beth yw coma hyperosmolar
Mae coma hyperosmolar yn gyflwr sy'n colli ymwybyddiaeth a nam ym mhob system: mae atgyrchau, gweithgaredd cardiaidd a thermoregulation yn pylu, mae wrin yn stopio cael ei garthu. Mae person ar yr adeg hon yn cydbwyso'n llythrennol ar ffin bywyd a marwolaeth. Achos yr holl anhwylderau hyn yw hyperosmolarity y gwaed, hynny yw, cynnydd cryf yn ei ddwysedd (mwy na 330 mosmol / l gyda norm o 275-295).
Nodweddir y math hwn o goma gan glwcos gwaed uchel, uwch na 33.3 mmol / L, a dadhydradiad difrifol. Ar yr un pryd, mae cetoasidosis yn absennol - ni chaiff cyrff ceton eu canfod yn yr wrin trwy brofion, nid yw anadl claf diabetig yn arogli aseton.
Yn ôl y dosbarthiad rhyngwladol, mae coma hyperosmolar yn cael ei ddosbarthu fel torri metaboledd halen-ddŵr, y cod yn ôl ICD-10 yw E87.0.
Mae cyflwr hyperosmolar yn arwain at goma yn anaml iawn; mewn ymarfer meddygol, mae 1 achos i bob 3300 o gleifion y flwyddyn yn digwydd. Yn ôl yr ystadegau, oedran cyfartalog y claf yw 54 oed, mae'n sâl â diabetes math 2 nad yw'n ddibynnol ar inswlin, ond nid yw'n rheoli ei glefyd, felly, mae ganddo nifer o gymhlethdodau, gan gynnwys neffropathi diabetig â methiant arennol. Mewn traean o gleifion mewn coma, mae diabetes yn hir, ond ni chafodd ddiagnosis ac, yn unol â hynny, nid yw wedi cael ei drin yr holl amser hwn.
O'i gymharu â choma ketoacidotic, mae coma hyperosmolar yn digwydd 10 gwaith yn llai aml. Yn fwyaf aml, mae'r bobl ddiabetig eu hunain yn atal ei amlygiadau hyd yn oed ar gam hawdd, heb sylwi arno hyd yn oed - maent yn normaleiddio glwcos yn y gwaed, yn dechrau yfed mwy, ac yn troi at neffrolegydd oherwydd problemau arennau.
Rhesymau datblygu
Mae coma hyperosmolar yn datblygu mewn diabetes mellitus o dan ddylanwad y ffactorau canlynol:
- Dadhydradiad difrifol oherwydd llosgiadau helaeth, gorddos neu ddefnydd hirfaith o diwretigion, gwenwyno a heintiau berfeddol, ynghyd â chwydu a dolur rhydd.
- Diffyg inswlin oherwydd diffyg cydymffurfio â'r diet, hepgor cyffuriau gostwng siwgr yn aml, heintiau difrifol neu ymdrech gorfforol, triniaeth â chyffuriau hormonaidd sy'n rhwystro cynhyrchu inswlin eich hun.
- Diabetes heb ddiagnosis.
- Haint hirdymor yr arennau heb driniaeth briodol.
- Hemodialysis neu glwcos mewnwythiennol pan nad yw meddygon yn ymwybodol o ddiabetes mewn claf.
Pathogenesis
Mae dyfodiad coma hyperosmolar bob amser yn cynnwys hyperglycemia difrifol. Mae glwcos yn mynd i mewn i'r llif gwaed o fwyd ac yn cael ei gynhyrchu ar yr un pryd gan yr afu, mae ei fynediad i'r meinweoedd yn gymhleth oherwydd ymwrthedd i inswlin. Yn yr achos hwn, nid yw cetoasidosis yn digwydd, ac nid yw'r rheswm dros yr absenoldeb hwn wedi'i sefydlu'n gywir eto. Mae rhai ymchwilwyr o'r farn bod ffurf hyperosmolar coma yn datblygu pan fydd inswlin yn ddigon i atal brasterau rhag chwalu a ffurfio cyrff ceton, ond rhy ychydig i atal dadansoddiad o glycogen yn yr afu trwy ffurfio glwcos. Yn ôl fersiwn arall, mae rhyddhau asidau brasterog o feinwe adipose yn cael ei atal oherwydd diffyg hormonau ar ddechrau anhwylderau hyperosmolar - somatropin, cortisol a glwcagon.
Mae newidiadau patholegol pellach sy'n arwain at goma hyperosmolar yn hysbys iawn. Gyda dilyniant hyperglycemia, mae cyfaint wrin yn cynyddu. Os yw'r arennau'n gweithio'n normal, yna pan eir y tu hwnt i'r terfyn o 10 mmol / L, mae glwcos yn dechrau cael ei ysgarthu yn yr wrin. Gyda swyddogaeth arennol â nam, nid yw'r broses hon bob amser yn digwydd, yna mae siwgr yn cronni yn y gwaed, ac mae maint yr wrin yn cynyddu oherwydd amsugno gwrthdroi â nam yn yr arennau, mae dadhydradiad yn dechrau. Mae hylif yn gadael y celloedd a'r gofod rhyngddynt, mae cyfaint y gwaed sy'n cylchredeg yn lleihau.
Oherwydd dadhydradiad celloedd yr ymennydd, mae symptomau niwrolegol yn digwydd; mae ceuliad gwaed cynyddol yn ysgogi thrombosis, yn arwain at gyflenwad gwaed annigonol i organau. Mewn ymateb i ddadhydradiad, mae ffurfiant yr hormon aldosteron yn cynyddu, sy'n atal sodiwm rhag cyrraedd yr wrin o'r gwaed, ac mae hypernatremia yn datblygu. Mae hi, yn ei thro, yn ysgogi hemorrhages a chwyddo yn yr ymennydd - mae coma yn digwydd.
Arwyddion a Symptomau
Mae datblygu coma hyperosmolar yn cymryd wythnos i bythefnos. Mae dechrau'r newid o ganlyniad i ddirywiad mewn iawndal diabetes, yna mae arwyddion dadhydradiad yn ymuno. Yn olaf, mae symptomau niwrolegol a chanlyniadau osmolarity gwaed uchel yn digwydd.
| Achosion Symptomau | Amlygiadau allanol cyn coma hyperosmolar |
| Diddymiad Diabetes | Syched, troethi'n aml, croen sych, coslyd, anghysur ar y pilenni mwcaidd, gwendid, blinder cyson. |
| Dadhydradiad | Mae pwysau a chwymp pwysau, coesau'n rhewi, ceg sych gyson yn ymddangos, croen yn mynd yn welw ac yn cŵl, mae ei hydwythedd yn cael ei golli - ar ôl gwasgu i blyg gyda dau fys, mae'r croen yn llyfnhau'n arafach na'r arfer. |
| Nam ar yr ymennydd | Gwendid mewn grwpiau cyhyrau, hyd at barlys, gormes atgyrch neu hyperreflexia, crampiau, rhithwelediadau, trawiadau tebyg i epileptig. Mae'r claf yn peidio ag ymateb i'r amgylchedd, ac yna'n colli ymwybyddiaeth. |
| Methiannau mewn organau eraill | Diffyg traul, arrhythmia, pwls cyflym, anadlu bas. Mae allbwn wrin yn lleihau ac yna'n stopio'n llwyr. Gall tymheredd gynyddu oherwydd torri thermoregulation, mae trawiadau ar y galon, strôc, thromboses yn bosibl. |
Oherwydd y ffaith bod coma hyperosmolar yn torri swyddogaeth pob organ, gellir cuddio'r cyflwr hwn gan drawiad ar y galon neu arwyddion tebyg i ddatblygiad haint difrifol. Gellir amau enseffalopathi cymhleth oherwydd oedema ymennydd. I wneud y diagnosis cywir yn gyflym, rhaid i'r meddyg wybod am ddiabetes yn hanes y claf neu mewn pryd i'w adnabod yn ôl y dadansoddiad.
Diagnosteg angenrheidiol
Mae diagnosis yn seiliedig ar symptomau, diagnosis labordy, a diabetes. Er gwaethaf y ffaith bod y cyflwr hwn yn fwy cyffredin ymhlith pobl hŷn â chlefyd math 2, gall coma hyperosmolar ddatblygu yn math 1, waeth beth fo'u hoedran.
Fel arfer, mae angen archwiliad cynhwysfawr o waed ac wrin i wneud diagnosis:
| Dadansoddiad | Anhwylderau Hyperosmolar | |
| Glwcos yn y gwaed | Cynyddodd yn sylweddol - o 30 mmol / l i niferoedd afresymol, weithiau hyd at 110. | |
| Osmolarity plasma | Yn fwy na'r norm yn gryf oherwydd hyperglycemia, hypernatremia, cynnydd mewn nitrogen wrea o 25 i 90 mg%. | |
| Glwcos mewn wrin | Fe'i canfyddir os yw methiant arennol difrifol yn absennol. | |
| Cyrff cetone | Heb ei ganfod mewn serwm nac wrin. | |
| Electrolytau plasma | sodiwm | Cynyddir y swm os yw dadhydradiad difrifol eisoes wedi datblygu; Mae'n normal neu ychydig yn is yng nghyfnod canol dadhydradiad, pan fydd yr hylif yn gadael y meinweoedd i'r gwaed. |
| potasiwm | Y sefyllfa yw'r gwrthwyneb: pan fydd dŵr yn gadael y celloedd, mae'n ddigon, yna mae diffyg yn datblygu - hypokalemia. | |
| Cyfrif gwaed cyflawn | Mae hemoglobin (Hb) a hematocrit (Ht) yn aml yn uchel, mae celloedd gwaed gwyn (CLlC) yn fwy na'r arfer yn absenoldeb arwyddion amlwg o haint. | |
I ddarganfod pa mor ddifrod yw'r galon, ac a all ddioddef dadebru, gwneir ECG.
Algorithm brys
Os yw claf diabetig yn llewygu neu mewn cyflwr annigonol, y peth cyntaf i'w wneud yw galw ambiwlans. Gellir darparu gofal brys ar gyfer coma hyperosmolar dim ond yn yr uned gofal dwys. Po gyflymaf y bydd y claf yn cael ei ddanfon yno, yr uchaf fydd ei siawns o oroesi, y lleiaf o organau fydd yn cael eu difrodi, a bydd yn gallu gwella'n gyflymach.
Wrth aros am ambiwlans mae angen i chi:
- Gosodwch y claf ar ei ochr.
- Os yn bosibl, lapiwch ef i leihau colli gwres.
- Monitro anadlu a chrychguriadau, os oes angen, cychwyn resbiradaeth artiffisial a thylino'r galon yn anuniongyrchol.
- Mesur siwgr gwaed. Mewn achos o ormodedd cryf, chwistrellwch inswlin byr. Ni allwch fynd i mewn i inswlin os nad oes glucometer ac nad oes data glwcos ar gael, gall y weithred hon ysgogi marwolaeth y claf os oes ganddo hypoglycemia.
- Os oes cyfle a sgiliau, rhowch dropper gyda halwynog. Mae'r gyfradd weinyddu yn ostyngiad yr eiliad.
Pan fydd diabetig yn mynd i ofal dwys, mae'n cael profion cyflym i sefydlu diagnosis, os oes angen, cysylltu â'r peiriant anadlu, adfer all-lif wrin, gosod cathetr mewn gwythïen ar gyfer rhoi cyffuriau yn y tymor hir.
Mae cyflwr y claf yn cael ei fonitro'n gyson:
- Mae glwcos yn cael ei fesur bob awr.
- Bob 6 awr - lefelau potasiwm a sodiwm.
- Er mwyn atal cetoasidosis, mae cyrff ceton ac asidedd gwaed yn cael eu monitro.
- Mae faint o wrin sy'n cael ei ryddhau yn cael ei gyfrif am yr holl amser y mae droppers yn cael eu gosod.
- Yn aml, gwiriwch y pwls, y pwysau a'r tymheredd.
Prif gyfeiriadau'r driniaeth yw adfer y cydbwysedd dŵr-halen, dileu hyperglycemia, therapi afiechydon ac anhwylderau cydredol.
Cywiro dadhydradiad ac ailgyflenwi electrolytau
Er mwyn adfer hylif yn y corff, cynhelir arllwysiadau mewnwythiennol cyfeintiol - hyd at 10 litr y dydd, yr awr gyntaf - hyd at 1.5 litr, yna mae cyfaint yr hydoddiant a roddir yr awr yn cael ei leihau'n raddol i 0.3-0.5 litr.
Dewisir y cyffur yn dibynnu ar y dangosyddion sodiwm a gafwyd yn ystod profion labordy:
| Sodiwm, meq / L. | Datrysiad ailhydradu | Crynodiad% |
| Llai na 145 | Clorid Sodiwm | 0,9 |
| 145 i 165 | 0,45 | |
| Dros 165 | Datrysiad glwcos | 5 |
Gyda chywiro dadhydradiad, yn ychwanegol at adfer cronfeydd dŵr yn y celloedd, mae'r cyfaint gwaed hefyd yn cynyddu, tra bod y wladwriaeth hyperosmolar yn cael ei dileu ac mae lefel y siwgr yn y gwaed yn gostwng. Gwneir ailhydradu â rheolaeth orfodol ar glwcos, gan y gall ei ostyngiad sydyn arwain at ostyngiad cyflym mewn pwysau neu oedema ymennydd.
Pan ymddangosodd wrin, mae ailgyflenwi cronfeydd potasiwm yn y corff yn dechrau. Fel arfer mae'n potasiwm clorid, yn absenoldeb methiant arennol - ffosffad. Dewisir crynodiad a chyfaint y weinyddiaeth yn seiliedig ar ganlyniadau profion gwaed aml ar gyfer potasiwm.
Rheoli Hyperglycemia
Mae glwcos yn y gwaed yn cael ei gywiro gan therapi inswlin, mae inswlin yn cael ei weinyddu'n fyr, mewn dosau lleiaf, yn ddelfrydol trwy drwyth parhaus. Gyda hyperglycemia uchel iawn, mae chwistrelliad mewnwythiennol o'r hormon mewn swm hyd at 20 uned yn cael ei wneud ymlaen llaw.
Gyda dadhydradiad difrifol, efallai na fydd inswlin yn cael ei ddefnyddio nes bod y cydbwysedd dŵr yn cael ei adfer, mae glwcos ar yr adeg honno'n gostwng mor gyflym. Os yw diabetes a choma hyperosmolar yn cael eu cymhlethu gan glefydau cydredol, efallai y bydd angen inswlin yn fwy na'r arfer.
Nid yw cyflwyno inswlin ar y cam hwn o'r driniaeth yn golygu y bydd yn rhaid i'r claf newid i'w gymeriant gydol oes. Yn fwyaf aml, ar ôl sefydlogi'r cyflwr, gellir gwneud iawn am ddiabetes math 2 trwy fynd ar ddeiet (diet ar gyfer diabetes math 2) a chymryd cyffuriau sy'n gostwng siwgr.
Therapi ar gyfer Anhwylderau Cydredol
Ynghyd ag adfer osmolarity, cywirir troseddau a ddigwyddodd eisoes neu a amheuir:
- Mae hypercoagulation yn cael ei ddileu ac mae thrombosis yn cael ei atal trwy weinyddu heparin.
- Os gwaethygir methiant arennol, perfformir haemodialysis.
- Os yw coma hyperosmolar yn cael ei ysgogi gan heintiau yn yr arennau neu organau eraill, rhagnodir gwrthfiotigau.
- Defnyddir glucocorticoids fel therapi gwrth-sioc.
- Ar ddiwedd y driniaeth, rhagnodir fitaminau a mwynau i wneud iawn am eu colledion.
Beth i'w ddisgwyl - rhagolwg
Mae prognosis coma hyperosmolar yn dibynnu i raddau helaeth ar amser dechrau gofal meddygol. Gyda thriniaeth amserol, gellir atal neu adfer ymwybyddiaeth â nam mewn amser. Oherwydd oedi wrth therapi, mae 10% o gleifion â'r math hwn o goma yn marw. Ystyrir mai'r rheswm dros yr achosion angheuol sy'n weddill yw henaint, diabetes tymor hir heb ei ddigolledu, "tusw" o afiechydon a gronnodd yn ystod yr amser hwn - methiant y galon a'r arennau, angiopathi.
Mae marwolaeth â choma hyperosmolar yn digwydd amlaf oherwydd hypovolemia - gostyngiad yng nghyfaint y gwaed. Yn y corff, mae'n achosi annigonolrwydd yr organau mewnol, yn bennaf organau sydd â newidiadau patholegol sydd eisoes yn bodoli. Hefyd, gall oedema ymennydd a thrombosau marwol enfawr ddod i ben yn angheuol.
Os oedd y therapi yn amserol ac yn effeithiol, mae'r claf diabetes yn adennill ymwybyddiaeth, mae symptomau coma'n diflannu, mae glwcos ac osmolality gwaed yn normaleiddio. Gall patholegau niwrolegol wrth adael coma bara rhwng cwpl o ddiwrnodau i sawl mis. Weithiau ni fydd swyddogaethau'n cael eu hadfer yn llwyr, gall parlys, problemau lleferydd, anhwylderau meddyliol barhau.
